Ley 41/2002 · LAPArtículo 15Contenido de la historia clínica de cada paciente

1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el

conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario

tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de

la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de

salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.

2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando

constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz

y actualizado del estado de salud.

El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la

historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

3. Cuando se trate del nacimiento, la historia clínica incorporará, además de la

información a la que hace referencia este apartado, los resultados de las pruebas

biométricas, médicas o analíticas que resulten, en su caso, necesarias para determinar el

vínculo de filiación con la madre, en los términos que se establezcan reglamentariamente.

4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada

institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por

los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.

5. Cuando la atención sanitaria prestada lo sea a consecuencia de violencia ejercida

contra personas menores de edad, la historia clínica especificará esta circunstancia, además

de la información a la que hace referencia este apartado.